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Guía de Seguro y Medicare

Cobertura de Medicare para equipos Médicos específicos

BiPaps/ Dispositivos para ayuda Respiratoria

  • Para que un dispositivo respiratorio pueda ser cubierto, el médico que trata debe documentar completamente en su historial médico sus síntomas característicos de hipersomnolencia de sueño-asociado, tal como hipersomnolencia de día, fatiga excesiva, dolor de cabeza de la mañana, disfunción cognoscitiva, disnea, etc.
  • Un dispositivo para ayudar a respirar es cubierto para esos pacientes con desordenes clínicos de grupos caracterizados como (I) desórdenes torácicos restrictivos (es decir, las enfermedades progresivas neuromuscular o anormalidades torácicas severas), (II) enfermedad pulmonar de obstrucción crónica y severa (COPD), (III) apnea central del sueño (CSA), o (IV) apnea de obstrucción del sueño (OSA).
  • Varias pruebas necesitan ser realizadas para establecer uno de los grupos de diagnóstico de arriba.
  • Tres meses después de empezar su terapia, su médico y usted serán requeridos a responder por escrito a preguntas con respecto a su uso continuo además de como la máquina le ha tratado su condición.

Prótesis de seno

  • Prótesis de Seno son cubiertas después de una mastectomía radical. El cuidado médico cubrirá:
    • Una prótesis de silicona cada dos años o una forma de mastectomía cada seis meses.
    • Los sosténes de Mastectomía son cubiertos como sea necesario.
  • No hay cobertura para prótesis de reemplazo debido a que sé desgantan y rompen antes del tiempo especificado. Sin embargo, Medicare cubrirá el reemplazo de estos artículos debido a:
    • Extravío
    • Daño Irreparable, o
    • Cambio en la condición medica (e.g. significante pérdida/gane de peso)
  • Los pacientes son permitidos sólo una prótesis por cada lado afectado, los otros serán negados como no necesidad médica incluso si procuran asimetría (un ABN deberá ser proveído en esta circunstancia).
  • Mangas de Mastectomía que son utilizadas para controlar la hinchazón no son cubiertas en el hogar porque ellos no alcanzan la definición de Medicare para prótesis; sin embargo, es posible que ellos puedan ser cubiertos bajo el hospital por día si usted solicita uno durante su estadía en el hospital.

Tracción Cervical

  • Dispositivos Cervicales de tracción son cubiertos sólo si ambos de los criterios de abajo son cumplidos:
    1. El paciente tiene un musculoesquelético o deterioro neurológico que requiere el equipo de tracción.
    2. El uso apropiado de un dispositivo del hogar de tracción cervical ha sido demostrado al paciente y el paciente toleró el dispositivo escogido.

Inodoro portátil

  • Un inodoro portátil es cubierto solamente cuando el paciente es físicamente incapaz de utilizar servicios regulares. Por ejemplo:
    1. El paciente es limitado a una habitación individual, o
    2. El paciente es limitado a un nivel de la casa y no hay lavabo en el nivel que él está, o
    3. El paciente está limitado al hogar y no hay servicios en el hogar.
  • Inodoros portatiles fuertes son cubiertos para pacientes que pesan más de 300 libras.

Medias de compresión

  • Medias de compresión pendientes llevadas debajo de la rodilla son cubiertas sólo cuando se usa para el tratamiento de úlceras venosas estasis abiertas. Ellas no son cubiertas para la prevención de úlceras, la prevención  reoccurrence de úlceras ni tratamiento de Linfedema sin úlceras.

CPAPs

  • Los dispositivos de Presión Positiva Continua de Aire (CPAP) son cubiertos sólo para pacientes con la apnea de obstrucción del sueño (OSA).
  • Usted debe hacerse un estudio de sueño de noche realizado en un laboratorio del sueño para establecer un diagnóstico calificativo. En Marzo del 2008, las pruebas caceras del sueño fueron aprovadas como un significado aceptable para diágnosticar esta condición cuando su médico dicte que esta prueba es apropiada.
  • Medicare también pagará por máscaras de reemplazo, cánulas, tubos y otros suministros necesarios.
  • Después De sus primeros tres meses de uso, usted será requerido a verificar si usted sé está beneficiando de utilizar el dispositivo y cuántas horas al día usted utiliza la máquina.

Suministro para Diabétes

  • Para diabéticos, Medicare cubre el monitor de la glucosa, las lancetas, dispositivos accionados para lancetas, tiras de prueba, solución de control y baterías de reemplazo para el monitor.
  • Medicare no cubre inyecciones de insulina ni píldoras de diabético a menos que se cubriera por un plan de beneficio Parte D de Medicare.
  • Diabéticos pueden obtener hasta un suministro de tres meses a la vez.
  • Medicare aprobará hasta una prueba por día para los diabéticos no dependes de insulina y tres pruebas por día para diabéticos dependientes de insulina sin comprobación adicional.
    • Los pacientes que se hacen más pruebas de estas pautas son requeridos a ser vistos y ser evaluados por su médico dentro de seis meses de ordenar estos suministros.
    • Además, los pacientes deben mandar su evidencia de proveedor de pruebas de suministros (por ejemplo, un registro de prueba) cada seis meses para continuar consiguiendo surtidos nuevos a niveles más altos.
  • Si en un tiempo su frecuencia de pruebas cambia, su médico necesitará dar a su proveedor una nueva prescripción.

Gafas

  • Medicare cubre un par completo de gafas después de la última cirugía de catarata. Estos pueden incluir:
    • Marcos
    • Dos lentes
    • Tinte, capa anti-reflector, y/o el UV (cuando el médico ordena específicamente estos servicios para una necesidad médica)

Camas de Hospital

  • Una cama de hospital es cubierta si uno o más de los criterios siguientes (1-4) son encontrados:
    1. El paciente tiene una condición médica que requiere posicionar el cuerpo en maneras no posibles con una cama ordinaria. La elevación del cuerpo cabeza/superior menos de 30 grados no requieren generalmente el uso de una cama de hospital, ni
    2. El paciente requiere posicionar el cuerpo en maneras no posibles con una cama ordinaria para aliviar el dolor, ni
    3. El paciente requiere el respaldo de la cama ser elevado más de 30 grados la mayor parte del tiempo debido a insuficiencia cardíaca congestiva, problemas pulmonares crónicos, o problemas con aspiración. Las almohadas o cuñas deben haber sido consideradas o excluidas, o
    4. El paciente requiere un equipo de tracción que sólo puede ser conectado a una cama del hospital.
  • Camas Especiales que permiten una variación de altura de la cama, son cubiertas para pacientes que requieren esta característica para permitir transferencias a una silla, la silla de ruedas o ponerse de pié.
  • Una cama media eléctrica es cubierta para un paciente que requiere cambios frecuentes de posición del cuerpo y/o tiene una necesidad inmediata para un cambio de posición del cuerpo.
  • Resistentes/Extra Anchas camas pueden ser cubiertas para pacientes que pesan más de 350 libras.
  • La cama totalmente eléctrica no es cubierta porque es considerada una característica de conveniencia. Si usted prefiere tener una cama totalmente eléctrica, su proveedor puede aplicar generalmente el costo de la cama media eléctrica hacia el precio mensual de la renta del modelo total eléctrico utilizando una Nota Anticipada de Beneficiario (ABN). Usted sería responsable pagar la diferencia en los cargos de venta entre los dos artículos cada mes.

Bombas de Linfedema

  • Bombas de Linfedema son cubiertas para el tratamiento de linfedema verdadero como resultado de un:
    • Linfedema Primario resulta de una anormalidad congénita del flujo linfático o enfermedad de Milroy, o
    • Secundaria Linfedema resulta de la destrucción o del daño de anteriormente funcionar los canales linfáticos tales como:
      • procedimientos quirúrgicos radicales con la eliminación de grupos regionales de nodos de linfa (por ejemplo, después de mastectomía radical),
      • fibrosis después de radiación,
      • la exparsión de tumores malignos a nodos regionales de linfa con obstrucción linfática,
      • o otras causas
    • Antes de que a usted se le prescriba una bomba, su médico le debe controlar durante un periodo de prueba de cuatro-semanas donde otras opciones de tratamiento son tratadas tal como medicamento, elevación de un miembro y prendas de vestir de compresión. Si, al final del ensayo, hay una pequeña o ninguna mejora, una bomba de Linfedema puede ser considerada.
    • El médico entonces debe documentar un tratamiento inicial con una bomba y establecer unl tratamiento que pueda ser tolerado.
  • Bombas de Linfedema son cubiertas también para el tratamiento de insuficiencia crónica de Venus (CVI).
    • Antes que a usted se le prescriba una bomba para esta condición, su médico le debe controlar durante un periodo de prueba de seis meses donde otras opciones de tratamiento son tratadas tal como medicamento, elevación de un miembro del cuerpo y prendas de vestir de compresión. Si al final de la prueba las úlceras de la estasis estan presentes todavía, una bomba de linfedema puéde sér considerada.
    • El médico entonces debe documentar un tratamiento inicial con una bomba y establecer un tratamiento que pueda ser tolerado, que haya un cuidador disponible de ayudar con el tratamiento en el hogar, y entonces el médico debe prescribir las presiones, la frecuencia, y la duración del uso prescrito.

Los Medicamentos que Medicare cubre (nada mas que Medicare D)

  • Desde Febrero 2001, todos los proveedores de Medicamentos de Medicare son requeridos a aceptar la tarea en estos artículos.
  • El seguro Tradicional  Parte B de Medicare cubrirá algunas medicinas de nebulizador, algunos medicamentos infundidos que utilizan una bomba, los medicamentos inmunosupresores específicos, escogen las medicinas anti cáncer orales y la mayoría de las nutriciones parenterales.
  • El Medicare Parte D puede proporcionar una cobertura adicional de otras medicinas orales, inhaladores y medicamentos semejantes.

Productos de movilidad: Bastones, Caminadoras, Sillas de rueda, y Scooters

  • Esencialmente las nuevas regulaciones de Equipos Asistivos de Movilidad asegurarán que esos fondos de Medicare sean utilizados para pagar por:
    • Necesidades de Movilidad para actividades diarias dentro del hogar
    • Alternativas menos costosas/nivel más bajo de equipo para alcanzar estas tareas.
    • La mayoría de equipos médicamente apropiados ( para satisfacer las necesidades, no los deseos)
  • Medicare requiere que su médico y el proveedor evalúen sus necesidades y esperen el uso esperado del producto de movilidad en el que usted calificará.
  • Ellos deben determinar cual es el menor nivel de equipo que se necesita para  ayudarlo a ser móvil dentro de su hogar y para alcanzar las actividades diarias haciendose las siguientes preguntas:
    • ¿Le permitirán un bastón o unas muletas realizar estas actividades en el hogar? 
    • ¿Si no, permitirá un caminador a alcanzar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, tiene cualquier tipo de silla de ruedas manual que le permitirá a usted alcanzar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, quizá un Scooter le permita alcanzar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, será una silla de ruedas de motor que le permitirá alcanzar estas actividades en el hogar?
  • Tenga presente que si usted tiene otro producto más alto en mente que permitirá que usted haga más allá de los límites del hogar, usted puede discutir con su proveedor de una opción para cambiar a un nivel más alto o el producto más cómodo pagando adicionalmente fuera de su bolsillo utilizando la Nota Anticipada de Beneficiario (ABN) para escoger el producto que usted quiere mejor.
  • Un examen cara a cara con su médico es requerido antes del arreglo inicial de una silla de ruedas de motor o un Scooter.
  • Su hogar debe ser evaluado para asegurar que acomodará el uso de cualquier producto de movilidad.

Nebulizadores

  • Las medicinas y accesorios relacionados con las máquinas de Nebulizador, son cubiertas generalmente para pacientes con enfermedad pulmonar de obstrucción, pero pueden ser cubiertos también al entregar las medicinas específicas a pacientes con VIH, CF, Bronquiectasia, Neumocistosis, complicaciones de trasplantes de órgano, o para secreciones pulmonares persistentes gruesas o tenaces.
  • Pacientes pueden obtener hasta un suministro para tres meses de medicinas de nebulizador y accesorios a la vez.

Artículos no cubiertos (lista parcial):

  • Pañales para adultos
  • Equipos de Seguridad para Baños
  • Asistentes de oido
  • Jeringas/Agujas
  • Ascensores de Furgonetas o rampas
  • Equipos de ejercicio
  • Humedecedores/purificadores de aire
  • Asiento levantado para taza de baño
  • Dispositivos de masajes
  • Ascensor de escalera
  • Comunicadores de emergencia
  • Ayudantes para baja Visión
  • Barras Agarraderas

Zapatos ortopédicos

  • Zapatos Ortopédicos son cubiertos cuando es necesario conectar el zapato(s) a un refuerzo de pierna.
  • Sin embargo, Medicare sólo pagará por el zapato(s) conectado a los refuerzos de la pierna.
  • Medicare no pagará por zapatos parejos ni por zapatos que son necesitados para otros propósitos aparte de la diabetes o refuerzos de pierna.

Suplementos de Ostomía

  • Los suministros de Ostomía son cubiertos para personas con:
    • colostomía
    • ileostomía
    • urostomía
  • Pacientes pueden obtener un suministro hasta de tres meses de hostias, bolsas, pastas y otros artículos necesarios a la vez.

Oxígeno

  • Cubertura para pacientes con hipoxia crónica significativamente estable indica cuándo:
    • el paciente tiene una condición o enfermedad pulmonar crónica o hipoxia que quizás se espera que mejore con la terapia de oxígeno, y
    • los niveles de gas de sangre del paciente o los niveles de la saturación de oxígeno indican la necesidad de la terapia de oxígeno, y
    • O los tratamientos alternativos han sido tratados o han sido creídos clínicamente ineficaz.
  • Las Categorías/Grupos son basados en los resultados de la prueba para medir su oxígeno:
    • I 55= mmHg, o 88%= saturación
      • Para estos resultados usted debe volver a su médico después de 12 meses de la visita inicial de continuar la terapia de por vida o hasta que la necesidad sea esperada terminar. Típicamente, usted no tendrá que ser reexaminado cuando usted vuelva a su médico para una revisión.
    • II 56-59 mmHg, o 89% saturación
      • Para estos resultados, usted debe ser reexaminado dentro de 3 meses de la primera prueba para continuar la terapia de por vida o hasta que la necesidad se espere que termine.
    • III =60 o =90% no médicamente necesario.

El oxígeno será pagado como renta por los primeros 36 meses. Después de ese tiempo si usted necesita todavía el equipo, Medicare no hará mas pagos de la renta del equipo. Si su deducible y copagos son completados, el título del equipo se transferirá a usted. Medicare entonces pagará por rellenar sus cilindros de oxígeno, para reparaciones y servicios de su equipo. Medicare también pagará separadamente por accesorios de oxígeno tales como tubos, máscaras y cánulas después de que el precio de compra haya sido completado.
Terapia Parenteral y Enteral

  • La terapia Parenteral requiere todo o parte del tracto gastrointestinal perdido. Las fórmulas nutricionales se entregan por una vena.
  • La terapia Enteral se cubre para pacientes que no pueden tragar ni pueden tomar alimento oralmente. La nutrición se debe entregar por un tubo directamente en el tracto gastrointestinal.
  • Medicare no pagará por fórmulas nutricionales que se toman oralmente.

Ascensores de pacientes

  • Un ascensor se cubre si se transfiere entre una cama y una silla, la silla de ruedas, o el indoro portátil que requieren la ayuda de más de una persona y, sin el uso de un ascensor, el paciente sería confinado a una cama.
  • Un mecanismo eléctrico de ascensor no es cubiero; porque se considera una característica de conveniencia. Si usted prefiere tener el mecanismo eléctrico, su proveedor generalmente puede aplicar el costo del ascensor manual hacia el precio de compra del modelo eléctrico utilizando una Nota Anticipada de Beneficiario (ABN). Usted sería responsable de pagar la diferencia de los cargos de venta entre los dos artículos.

Mecanismos Ascensores de Asientos

  • En orden para que Medicare pague por un mecanismo de ascensor de asiento, los pacientes deben estar sufriendo de una artritis severa de la cadera o rodilla, o tienen una enfermedad severa neuromuscular. Además ellos deben ser completamente incapaces de pararse de cualquier silla, pero que una vez parados ellos pueden andar independientemente o con la ayuda de un caminador o un bastón. El médico debe creer que el mecanismo mejorará, hará más despacio o parará el empeoramiento de la condición del paciente.
  • Transferir directamente a una silla de ruedas prevendrá que Medicare pague por el dispositivo.
  • Medicare Sólo pagará una porción del mecanismo ascensor. La porción de la silla del paquete no es cubierta, y usted será responsable de pagar la cantidad completa del mueble componente de la silla.

Superficies de apoyo

  • Productos Grupo 1 son diseñados para ser colocados encima de un colchón estándar de hospital o de casa. Ellos pueden utilizar gel, espuma, agua o aire, y son cubiertos para pacientes que son:
    • Completamente inmóvil O
    • Limitados de movimiento con alguna úlcera de estado en el tronco o pelvis (y uno de los siguientes):
      • posición nutricional dañada
      • incontinencia fecal o urinaria
      • percepción sensoria alterada
      • comprometedor estado circulatorio
  • Productos Grupo 2 toman muchas formas, pero son típicamente colchones accionados para reducir la presión o cubiertas. Ellos son cubiertos para pacientes con una de las siguientes tres condiciones:
    • Múltiples úlceras grado II en la pelvis o el tronco mientras un programa completo del tratamiento de po lo menos un mes utilizando el producto de Grupo 1, y al final de ese mes, las úlceras empeoran o quedan lo mismo. (Atención medica mensual es requerido por un clínico para asegurar que el programa del tratamiento sea modificado y es seguido. Este producto sólo es cubierto mientras úlceras son presenta todavía). O
    • Grande o múltiples úlceras grado III o IV en el tronco o pelvis (Atención medicada mensual es requerido por un clínico para asegurar que el programa del tratamiento sea modificado y es seguido. Este producto sólo es cubierto mientras úlceras son presenta todavía). O
    • Una reciente solapa de miocutáneo o injerto de piel para una úlcera en el tronco o pelvis dentro de los últimos 60 días que fueron colocados inmediatamente en el Grupo 2 o 3 apoya la superficie antes de dar de alta del hospital y el paciente ha sido dado de alta dentro de últimos 30 días.

Unidades TENS

  • Las unidades TENS son cubiertas para el tratamiento del dolor insoluble crónico que ha estado presente por lo menos tres meses o más, y a veces para el dolor posoperativo agudo.
  • No toda clase de dolores puede ser tratado con una unidad de TENS. Las unidades TENS han probado ser ineficaz en tratar los dolores de cabeza, los dolores abdominales viscerales, dolores pélvicos, y en los dolores de TMJ, y por lo tanto Medicare no pagará por el uso del dispositivo para tratar estas condiciones.
  • Para víctimas crónicas de dolor, Medicare pagará por la renta de un mes o dos de prueba para determinar si este dispositivo aliviará el dolor crónico. Usted debe volver a su médico exactamente 30-60 días después de la evaluación inicial para autorizar la compra de este equipo.
  • Para víctimas pos-operativas de dolor agudo, Medicare considerará pagar la renta para un máximo de 30 días. Cualquier duración más larga que eso requerirá una consideración individual.

Zapatos Terapéuticos

  • Zapatos especiales terapéuticos, plantillas y las modificaciones pueden ser cubiertos para pacientes diabéticos con las siguientes condiciones en los pies:
    • amputación previa de un pie o pie parcial
    • historia de ulceración de pié
    • neuropatía periférica con la formación de callo
    • deformidad del pié
    • la circulación pobre en cualquier pie

Suministros Urologicos

  • Catéteres y dispositivos Urinarios externos de colección son cubiertos para desaguar o reunir orina para un paciente que tiene incontinencia urinaria permanente o retención urinaria permanente. La retención urinaria permanente es definida como retención que no se espera ser médicamente ni quirúrgicamente corregido en ese paciente dentro de 3 meses.

Guía de cobertura Medicare

¿Quién califica para beneficios de Medicare?

  • Individuos de 65 años o mayores
  • Individuos menores de 65 con insuficiencia renal permanente (empezando tres meses después de que empiece la diálisis), o
  • Individuos menores de 65, incapacitados permanente y calificantes de beneficios de Seguro social (empezando 24 meses después que comienzan los beneficios de incapacidad)

Los Diferentes Beneficios del Tradicional Medicare

  • Los beneficios Parte A de Medicare cubren estadías de hospital, servicios en casa de asistencia médica y hospicio
  • Los beneficios Parte B de Medicare cubren las visitas médicas, pruebas de laboratorio, servicios de ambulancia y equipos médicos de casa
  • Aunque usted frecuentemente no tiene que pagar mensualmente por tener beneficios Parte A, el programa de Parte B requiere una prima mensual para permanecer inscrito. En 2008 esa prima recorrerá entre $96.40-238.40 por mes dependiendo de sus ingresos. Típicamente, esta cantidad será tomada de su cheque de Seguro Social.

Cúanto puede usted esperar a pagar?

  • Todos los años, además de su prima mensual, usted tendrá que pagar los primeros $135 que se cubrió para los gastos fuera de bolsillo y entonces 20 por ciento de todos los cargos aprobados si el proveedor acepta los pagos de Medicare.
  • Desgraciadamente, su proveedor médico del equipo no puede quitar automáticamente este 20 por ciento ni su deducible sin sufrir penalidades de Medicare. Ellos deben tratar de reunir el coaseguro y deducible si esos costos no son cubiertos por otro plan de seguro; sin embargo, ciertas excepciones pueden ser hechas si usted sufre de dificultades financieras calificativas.
  • Si usted tiene una póliza de seguro suplementaria, ese plan puede que se responsabilise de esta porción después de que el deducible de su plan suplementario haya sido completado.
  • Si su proveedor médico del equipo no acepta Medicare puede que usted sea pedido de pagar el precio sin descuento por adelantado, pero ellos archivarán un reclamo en su beneficio para Medicare. Luego, Medicare procesará el reclamo y le enviará un cheque para cubrir una porción de sus gastos si los cargos son aprobados.

Otros posibles gastos:

  • Medicare pagará sólo por artículos que cubran sus necesidades básicas. Frecuentemente usted encontrará que su proveedor ofrece un amplio surtido de productos que varían levemente en apariencia o características. Usted puede decidir que prefiere los productos que ofrecen estas características adicionales. Su proveedor le debe dar opción a permitirle pagar privadamente una cantidad pequeña extra de dinero para obtener el producto que usted realmente quiere.
  • Para aprovecharse de esta oportunidad, una nueva forma ha sido aprobada por los Centros para Servicios de Medicare y Seguro médico (CMS) eso permite a pacientes para mejorar un equipo que ellos quieren más que otras opciones estándar que de lo contrario ellos puedan calificar.
  • La Nota Anticipada de Beneficiario, o ABN, debe detallar cómo los productos difieren, y requieren una firma para indicar que usted concuerda en pagar la diferencia de los costos de la venta entre dos artículos semejantes. Su proveedor aceptará típicamente la asignación en el producto estándar y aplicará ese costo hacia la compra del artículo más elaborado, así requiriendo menos dinero fuera de su bolsillo.

Propósitos del ABN

  • La Nota Anticipada de Beneficiario será utilizada también para notificarle desde temprano que Medicare probablemente no pagará por un cierto artículo ni el servicio en una situación específica, incluso si Medicare quizás pague bajo circunstancias diferentes. La forma debe ser suficiente detallada que usted entienda por qué Medicare probablemente no pagará por el artículo que usted solicita.
  • El propósito de la forma es para permitirle hacer una decisión informada acerca de sí o no recibir el artículo o servicios sabiendo que usted puede tener gastos adicionales.

Equipo Médico duradero (DME) Definido

  • En orden que cualquier artículo sea cubierto bajo Medicare, tiene típicamente que pasar la prueba de durabilidad. Medicare pagará por el equipo médico cuando el artículo:
    • Resiste al uso repetido (excluye muchos artículos desechables tales como “underpads”)
    • Es utilizado para propósito médico (significando que hay una condición  subyacente que el artículo debería mejorar)
    • Es inútil en ausencia de una enfermedad o herida (así excluyendo cualquier artículo impeditivo de naturaleza tal como artículos de seguridad de cuarto de baño usados para prevenir heridas)
    • Utilizado en el hogar (excluye todos los artículos que son necesitados sólo al salir de los límites del hogar)

Entendiendo el deber (un contrato de reclamo por reclamo)

  • Cuando un proveedor acepta una tarea, ellos concuerdan en aceptar la cantidad aprobada de Medicare como pago completo.
  • Usted será responsable del 20 por ciento de la cantidad aprobada. Esto es llamado su coaseguro.
  • Usted será también responsable del deducible anual, que es $135.00 para el 2008.
  • Si un proveedor no acepta la tarea con Medicare, usted será responsable de pagar la cantidad completa. Aún asi, el proveedor archivará un reclamo en su beneficio y cualquier reembolso hechos por Medicare será pagado a usted directamente. (Los proveedores todavía le deben notificar en avance, utilizando la Nota Anticipada de Beneficiario, si ellos no creen que Medicare pagará por su reclamo.)

La Sumisión obligatoria de Reclamos

  • Cada proveedor es requerido a someter un reclamo de servicios cubierto dentro de un año de la fecha del servicio

El papel médico con respecto al equipo médico de casa:

  • Cada artículo facturado a Medicare requiere una orden médica o una forma especial llamada: Certificado de Necesidad Médica (CMN), y una documentación adicional a veces será requerida.
  • Enfermeros, Ayudantes de Médico, Internos, los Residentes y Especialistas Clínicos de Enfermera también pueden ordenar equipos médicos y firmar CMNs cuando ellos tratan a un paciente.
  • Todo médico tiene el derecho de negarse a completar la documentación para un equipo que ellos no ordenaron, de modo que cerciorese que usted consulta con su médico antes de solicitar un artículo de un proveedor.

Prescripciones antes de la Entrega:

  • Para algunos artículos, Medicare requiere a su proveedor una documentación completa (que es más que una orden hecha por teléfono o una prescripción de su médico) antes que ellos pueden entregar estos artículos a usted:
    • El cuidado de Decúbito (cojines para sillas de ruedas y superficies que alivian la presión colocados en una cama del hospital)
    • Mecanismos de ascensor de Asiento
    • Unidades TENS (para la administración de dolor)
    • Vehículos de motor/Scooters
    • Sillas de rueda eléctronicas o de energía
    • Terapia de Presión Negativa para Heridas  (Wound Vacs)

¿Cómo paga Medicare y le permite utilizar el equipo?

  1. Hay típicamente cuatro formas que Medicare pagará por un artículo cubierto:
    • Comprar totalmente, entonces el equipo le pertenece a usted,
    • Rentaran continuamente hasta que el equipo ya no sea necesitado, o
    • Considerarán una renta "tapada" en la que Medicare rentará el artículo por la suma de 13 meses y considerará comprar el artículo después de que se hayan hecho los 13 pagos.
      • Medicare no le permitirá comprar estos artículos (incluso sí usted piensa que los necesitará por un espacio largo de tiempo.)
      • Esto es para permitirle esparcir su coaseguro en vez de pagar una gran cantidad.
      • Protege también el programa de Medicare de pagar demasiado si sus necesidades cambian más temprano de lo esperado.
      • Si usted tiene terapia de oxígeno, Medicare hará los pagos de renta por un total de 36 meses, mientras tanto este honorario cubre todos los servicios, accesorios y contenidos de oxígeno.  Después de los 36 meses, Medicare limitará los pagos a los reemplazos de accesorios, y permitirá un pequeño honorario para el contenido mensual y revisión del equipo cada seis meses
  2. Después de que un artículo haya sido comprado para usted, usted será responsable de llamar a su proveedor cuando el artículo necesite ser atendido o para ser reparado. Cuándo sea necesario, Medicare pagará por una porción de reparaciones, el trabajo, los repuestos y el equipo temporario prestado para utilizar durante el tiempo que su producto está en reparación. Todo esto es contingente en el hecho que usted necesita todavía el artículo en el momento de reparación y continúa llenando los criterios de alcance de Medicare para el artículo que está siendo reparado.

Estándares para suministradores de Medicare

Abajo hay un resúmen de estándares que Medicare requiere de proveedores de equipos médicos de casa. Nuestra compañía llena o excede todos estos estándares.

  1. Un suministrador debe estar en conformidad con todo lo aplicable a los requisitos Federales y de Estado, y requisitos regulativos.
  2. Un suministrador debe proporcionar información completa y exacta en la aplicación de suministrador de DMEPOS. Cualquier cambio a esta información debe ser informado al Suministrador Nacional de liquidación dentro de 30 días.
  3. Un individuo autorizado (uno cuya firma ata) debe firmar la aplicación para privilegios de facturación.
  4. Un suministrador debe llenar las órdenes de su propio inventario, o debe contratar a otras compañías para la compra de artículos necesarios para llenar las órdenes. Un suministrador no puede contratar cualquier entidad que sea excluida del Medicare, programas de asistencia médica del Estado, o de cualquier otros programas Federales de adquisición o no-adquisición.
  5. Un suministrador debe aconsejar a beneficiarios que ellos pueden alquilar o comprar económicos o rutinariamente comprados equipos duraderos médicos, y la opción de comprar equipo de renta “tapados”.
  6. Un suministrador debe notificar a los beneficiarios de la garantía y honorar todas las garantías bajo la ley aplicable del Estado, y las reparaciones o reemplazo libre de cargo para los artículos que estan bajo garantía de Medicare.
  7. Un suministrador debe mantener una facilidad física en un sitio apropiado.
  8. Un suministrador debe permitir CMS (anteriormente HCFA), o sus agentes de realizar inspecciones locales para acertar la conformidad de suministrador con estos estándares. La ubicación del suministrador debe ser accesible a beneficiarios durante horas de oficina razonables, y debe mantener visibles el anuncio de horas de operación.
  9. Un suministrador debe mantener un teléfono primario del negocio listado bajo el nombre del negocio en una guía local o un número de llamada gratuita disponibles para información. El uso exclusivo de un buscapersonas, maquinas de mensaje o telefonos celulares son prohibidos.
  10. Un suministrador debe tener un seguro completo de una suma de por los menos $300,000 que cubre la oficina de suministrador, clientes y empleados del suministrador. Si el suministrador fabrica sus propios artículos, este seguro debe cubrir también la responsabilidad del fabricante y las operaciones completadas.
  11. Un suministrador debe concordar en no iniciar contacto telefónico con beneficiarios, con unas pocas excepciones permitidas. Este estándar prohibe a suministradores de llamar a beneficiarios para solicitar nuevo negocio.
  12. Un suministrador es responsable de entregar y instruir a los beneficiarios en el uso de los artículos cubiertos por Medicare, y mantener la prueba de entrega.
  13. Un suministrador debe contestar preguntas y responder a quejas de beneficiarios, y mantener la documentación de tales contactos.
  14. Un suministrador debe mantener y reemplazar a ningún costo los artículos cubiertos por Medicare que ha sido rentados para el beneficiario, reparaciones directas, o por un contrato de servicio con otra compañía.
  15. Un suministrador debe aceptar los regresos de calidad inferior (de menos calidad por el artículo en particular) o artículos inapropiados (inadecuado para el beneficiario en el tiempo que fue entregado, rentado o vendido) de beneficiarios.
  16. Un suministrador debe revelar estos estándares de suministrador a cada beneficiario a quien suministran un artículo cubierto por Medicare.
  17. Un suministrador debe revelar al gobierno cualquier persona que tiene propiedad, financiera, o interés de control en el suministrador.
  18. Un suministrador no debe transmitir ni debe reasignar un número de suministrador, es decir, el suministrador no puede vender ni puede permitir otra entidad para utilizar su número de facturación de Medicare.
  19. Un suministrador debe tener un protocolo de resolución de queja establecido para dirigir quejas de beneficiarios que se relacionan a estos estándares. Un registro de estas quejas debe ser mantenido en la facilidad.
  20. Los registros de la queja deben incluir: el nombre, la dirección, el número de teléfono, y el número de reclamo del seguro de salud del beneficiario, un resumen de la queja, y cualquier acción tomada para resolverselo.
  21. Un suministrador debe concordar en proporcionar a CMS (anteriormente HCFA) cualquier información requerida por la estatua de Medicare y regulaciones implementarias.
  22. Todos los proveedores de DMEPOS y otros equipos y servicios deben ser acreditados por una organización acreditada aprobada por CMS en orden de recibir y retener un número de facturación de abastecimiento. La acreditación debe indicar los productos específicos y servicios, por los cuales el proveedor es acreditado en orden por el proveedor para recibir pago por esos productos y servicios específicos.
  23. Todos los proveedores DMEPOS deben notificar su organización de acreditación cuando una nueva localización DMEPOS sea abierta. La organización de acreditación puede acreditar la localización del proveedor por tres meses después de su operacional sin requerir una nueva visita del lugar.
  24. Todas las localizaciones de los proveedores de DMEPOS, ya sean adueñados o subcontractados, deben llenar los estándares de calidad de DMEPOS y ser acreditados por separado en orden de someter el pago a Medicare. Un proveedor acreditado se le puede negar la inscripción o su incripción puede ser revocada, si CMS determina que ellos no se comforman con los estándares de calidad.
  25. Todos los proveedores DMEPOS antes de la inscripción deben revelar todos los productos y servicios, incluyendo la línea de nuevos productos por los cuales ellos están buscando acreditación. Si una nueva línea de producto es agregada después de la inscripción, el proveedor DMEPOS será responsable de notificar al cuerpo de acreditación del nuevo producto para que el proveedor DMEPOS pueda ser re-encuestado y acreditado por estos nuevos productos.
  26. Todos los proveedores de DMEPOS deben obtener una caución a fin de recibir y retener un número de facturación de proveedores.